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JR西 のぞみ34号調査報告書への疑問

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新幹線のぞみ号

JR西日本で発生したのぞみ34号の重大インシデントについてのJR西日本の調査報告書については、きわめて疑問のいいものと言わざるを得ません。

この調査報告書は、災害調査のあり方について学ぶ反面教師としての意味があるものと思われます。その問題について論じます。




1 はじめに

執筆日時:

最終改訂:


(1)新幹線重大インシデント事故調査報告

ア インシデント発生とこれまでの経緯

2017年12月11日、のぞみ34号(13時33分博多発東京行き)の台車枠に亀裂が発生したまま走行するという、翌日に運輸安全委員会によって「重大インシデント」と認定される事態が発生した。

JR西日本は、事件の8日後の12月19日に「新幹線車両の台車に亀裂などが発見された重大インシデントについて」、同27日には「「のぞみ34号」で異常を感じたにもかかわらず運転を継続させたことについて」を公表し、併せて記者会見を行った。この経緯については、当サイトの「JR西 のぞみ34号重大インシデント」を参照していただきたい。

イ 2月28日の調査報告

そして、2018年2月28日になって、JR西日本は事故原因の調査結果として、「【ご報告】新幹線台車の安全確保について」(※)を公表した。ところが、これを読んだり、新聞の記事を読んだりしても、どうもよく分からないところがあるのだ。

※ JR西日本「新幹線台車の安全確保について」(2018年2月)

そこで、本稿では2月28日の"ご報告"について、何が明らかになっていないのかを、私なりに明確にして、その疑問点を指摘したいと思う。

このことは、一般の事業場における災害発生時の原因調査においても参考として頂ける内容を含んでいるのではないかと考える。


(2)災害調査の基本(一般論)

ア 調査の目的

今更ではあるが、まず、本稿の前提として、災害が発生したときの原因調査の在り方について一般論を述べたい。

そもそも、災害の原因調査によって明らかにしなければならないことはなんだろうか。もちろんその答えは、調査の目的によって異なり、何が正解ということはない。しかし、今回のようなインシデントの調査においては、"同種災害を防止するために必要なこと"を明らかにすることであろう。

すなわち、明らかにすべき"原因"とは、それを見た者が、同種の災害を防止できるようなものでなければならず、かつそれができる程度に内容が明確になっていなければならないのである。まず、ここを明確にしておきたい。

イ 明らかにするべき"原因"

次に、では、何を明らかにすれば、同種災害を防止することができるようになるのであろうか。一般論についての詳述は避けるが、とくに今回の調査に関しては、少なくとも次の2点を指摘しておくべきだと思う。

【災害調査の注意点】

  • ① ルール違反の事実があったからといって、それがルール違反であるということを理由として、"原因"だと結論付けてはならないこと。
  • ② 不安全行為が原因だったとした場合、その不安全行為が行われた理由を明らかにしなければならないこと。
(ア)"ルール違反"を単純に"原因"と考えてはならない

上記の①についてであるが、行政に勤めていた頃、現場から提出されてくる"災害調査復命書"の中に、災害の原因として「〇〇という法違反があったこと」と記してくるものがあった。もちろん、間接原因として書いてあるのならそれでもよいのだが、それを直接の原因として書いてあるものはやや問題だと言えよう。

例えば、「作業者が特別教育を受けていないかったこと」は事故の直接の原因にはなり得ない。この場合の事故の原因は、「作業者が〇〇をしなければ危険だということを知らなかったために、それを行ったこと」のはずである。

そして、その背景となった原因として「特別教育を受けていなかったこと」を挙げることは正しい。さらには、「事業者が特別教育の必要性を知らなかったこと」が挙げればもっと良い。

そこではじめて、再発防止対策として「労働者に〇〇をやってはならないと認識させること」や、「事業者に特別教育の必要性を周知すること」が必要だと分かるのである。

災害調査で原因を明らかにするということは、法違反の責任を追及することが目的の"司法捜査"とは異なるのである。ここを誤ってはならないのだ。

(イ)不安全行為があったことまでで調査を終えてはならない

一般論だが、事業場で災害が発生したとき、ある作業者がルールに違反して"不安全行動"を行ったのが原因だと、責任者の方が言われることが実に多い。そして、再発防止のための対策は、"作業者に対してルールを徹底すること"だと言われるのである。しかし、それは適切な対策だとはいえない。

そんなとき、私は事業者の方にこう言う。

「事故が起きるまではルールを徹底していなかったんですか。」

すると事業者の方はこう答える。

「とんでもない。そんなことはありませんよ。今までもうるさく言っていたんです。それなのに、彼がそれを守らなかったんです。だから事故が起きたんですよ。(だから私ではなく、彼の責任です!)」

私「でも、ルールを徹底していても事故が起きたということは、ルールの徹底は役に立たないということが、今度の事故が起きたことで証明されたわけですよね」

事業者「はあ?だって彼がやらなければ事故は起きないでしょ」

しかし、不安全行為は、禁止されていると徹底するだけではなくならない。それが行われたのには理由があるのだ。その理由を明らかにして、その理由を解消しなければ、不安全行為は繰り返されるのである。

(ウ)不安全行為が行われる理由

では、不安全行為が行われる理由はなんだろうか。それは、基本的に次の4つに分けられる。

【不安全行為の4つの類型】

① 知らない

それが不安全な行為だと知らないので"悪気"がなくやっている

② できない

それが不安全行為だとしっているが、能力がないか、他の理由でできない

③ やらない

それが不安全行為だと知っており、安全な行為をとることもできるが"意図的に"やらない

④ エラー

安全な行為をすることができるし、そのつもりだったが、間違えて不安全な行為をする。なお、エラーは不安全行為の類型に加えないこともある。

(エ)事業者のよくある誤り

不安全行為について、事業者の方は、2つの誤りに陥りやすい傾向があると思う。

① 不安全行為に関する第1の誤り

私の経験では、事業者の方は、不安全行為が起きると、すべてが④の類型だと思い込みがちなのである。しかし、実際には、意外に①や②の場合も多いし、④の場合もあるのだ。

不安全行為を見つけてその好意をした者を叱ったが、叱られた方はなぜ叱られているのか分からずにきょとんとしていたり、そんなことは初めて聞いたと内心で反発していたりしているということもよくある。

事業者は、こんなことは労働者は当然に知っている"はず"だとか、知っている"べき"だなどと考えること、それ自体が、実は"不安全な行為"なのだと知る"べき"なのである。

ここを間違えると、とるべき対策が違ってしまうのである。安全衛生教育をしていなかったことが問題であるにもかかわらず、"作業者が悪いのだから、彼が改めればよい"となってしまうのだ。

労働者は、禁止されていることが分かっていて不安全行為を行っていると思い込みやすい。このことが、不安全行為について事業者の方が誤りやすい、最初のことである。

② 不安全行為に関する第2の誤り

そして、次に誤りやすいことは、④の類型は、本人が悪いのだからルールを徹底すれば問題は解決すると思うことである。

しかし、先ほども述べたように、不安全な行為が行われるのは、それなりの理由があるからなのである。さきほども述べたが、その理由を解決しない限り、不安全行為はなくならないものなのである。

次の図は、私がある研修会で使用した図である。この図では労働者がコンベアを乗り越えようとして負傷災害が起きている。このような事故が起きたとき、たんに"ルールを徹底すればよい"と考えるだけで災害の再発は防げないのである。

災害調査のあり方

図をクリックすると拡大します

この場合は、急いで部品を取りに行く必要があったので、早くするためにコンベアを乗り越えようとしたのである。であれば、部品を取りに行く必要がないようにすればよいのである。あるいは、コンベアの上に安全通路を設置するということも考えられる。すなわち、コンベアを乗り越える必要性をなくしてしまえばよいのである。

不安全な行為の理由を確認して、その理由に対して対策をすることが必要なのである。


2 今回の事故調査報告について

(1)新幹線重大インシデント事故調査報告

2月28日の「報告書」によると、台車枠へ亀裂が入った原因は、車両の製造時に、梁の底面を削りすぎたために設計上必要とされた厚みがなくなり、溶接部を起点として疲労破壊が起きたと考えられるとされている。具体的な記述内容は、次に引用する通りである。

【JR西日本の調査報告書より】

(2)詳細調査結果

○ 台車枠き裂に関すること

  • ・ き裂長さは側面外146ミリメートル、内141ミリメートル、内部補強外117ミリメートル、内108ミリメートル、底面160ミリメートル。
  • ・ 側バリ底面の板厚が設計上の寸法8ミリメートル(加工後7ミリメートル以上)よりも薄く、最も薄い箇所で4.7ミリメートルでした。当該メーカーの当時の作業方法を確認した結果、軸バネ座取付部のすりあわせのため、側バリ底面が研削されていたことを確認しました。
  • ・ 側バリ底面の研削は、当該メーカーより、本来は行ってはいけない作業であったと説明を受けており、同一メーカーの他の同型台車でも板厚の薄いものが確認されています。
  • ・ き裂は側バリ底面の軸バネ座溶接部を起点とした疲労破壊と考えられます。
  • ・ 起点部分は破面同士の接触により表面がつぶれていましたが、内部を詳細調査したところ、溶接施工により生じた割れと考えられる破面が認められました。
  • ・ 破断面は腐食が認められ、き裂発生初期段階から相当な時間が経過していると考えられます。
  • ・ 軸バネ座下面全面に寸法調整のための肉盛溶接を行った形跡が見られました。
  • ・ 台車枠の材質には問題はありませんでした。
※ JR西日本「新幹線台車の安全確保について」(2018年2月)
台車の亀裂発生状況

※ 図をクリックすると拡大します

※ JR西日本「新幹線台車の安全確保について」(2018年2月)


(2)新幹線重大インシデント事故調査報告の解説

ア 用語について

一般の方には、やや専門的すぎるかもしれないのでいくつかの用語について簡単に解説しておこう。

まず「側バリ」であるが、これは「側梁」と書いた方が分かりやすいだろう。電車の車両は、前後にそれぞれ4つの車輪があり、その4つの車輪はH型の梁によって支えられている。そして車体の重量は、梁の中心部にかかるようになっている。今回のインシデントでは、その梁の横側(H型のHの縦棒)の梁(側バリ)に亀裂が入ったわけである。

次に「疲労破壊」であるが、この疲労破壊という言葉は、日航123便の御巣鷹山墜落事件で、一般にも知られるようになった。要は、普通なら破壊に至らないような小さな力でも、ある物体に繰り返して加えると、内部の小さな欠陥が少しずつ成長し、ついにはその物体の破壊に至るという現象である。

イ 報告書に記載された原因について

本頁の図は、WEBサイト上の報告書からの引用であるが、この図の四角い枠そのものが「側バリ」である。これの下部に「軸バネ座」を取り付けようとしたときに、ぴったりに合わなかったため、「側バリ」の下側を削って平にしようとしたらしいのである。そして、設計上求められる7mmよりも薄くなるまで削ってしまったというのである。

その上で、軸バネ座と溶接したのだがが、溶接部に小さな欠陥があったために、それを起点として疲労破壊が起きたということのようである。


(3)新幹線重大インシデント事故調査報告の疑問点

ア 技術的事項

(ア)設計上の欠陥はなかったのか

報告書は、設計上の基準(7mm)を超えて削ったのが、直接の原因だとしている。では側バリの底面の厚さが7mm確保されていたら、今回のインシデントは発生しなかったのだろうか。

そこのところが報告書から見えないのである。そもそも亀裂の原因が報告書に書かれている通りだとすると、側バリの底面の厚さがどうであろうと、亀裂の起点が生成しなかったとは思えない。

そして、長方形の両端支持梁でも、その厚さが1.5倍(7mm/4.7mm)になったとしても、単位断面積当たりの応力は2.25分の1までしか小さくならない。今回の梁の場合、梁の形が複雑なので応力がどこまで低下するかは分からないが、少なくとも2.25分の1よりも、応力が小さくはならないだろう。

確かに底部の厚さが7mmあれば亀裂の成長が遅れたことは間違いないだろう。だが、同様な現象=亀裂の成長が起きなかったとは、思えないのである。今回の場合、底面を削りすぎたことが原因というよりも、そもそも設計に問題があったのではないだろうか。溶接部に欠陥はつきものであるし、溶接部に応力が集中して亀裂が成長しやすいような構造のように思えるのである。

ところが今回の報告書は、ルール違反があったからと言うので、ただちにそれが"原因"だと結論付けてしまったような印象を受けるのである。

ただ、今回のJR西日本の報告書には「製造過程で側バリの底面が研削されたことにより板厚が減少したことで応力が増加し、この影響により溶接時に発生した割れが進展して大きなき裂に至ったものと考えられますが、引き続き、原因の究明に向けて取り組んでまいります」とある。ぜひ、引き続き、原因の究明に取り組んでいただきたいと思うものである。

【調査報告書への第1の疑問】

  • ① 側バリの底面の削りすぎがなかったら、本当に亀裂は発生しなかったのか
(イ)なぜインシデントまでの検査で発見できなかったのか

2月28日の報告書には「破断面は腐食が認められ、き裂発生初期段階から相当な時間が経過していると考えられます」とある。この破断面というのが、亀裂の起点の"破面"のことなのか、側バリの"破断面"ことなのか、文面は不明瞭である。

しかし、後者だとしたら、なぜそれまでの点検・検査で発見できなかったのかが分からなくなる。従って、これは前者だと考えるのが自然であろう。

毎日新聞は2月27日(JR西日本の報告の1日前)の記事で「昨年2月に車両を解体して行った詳細な「全般検査」や、当日走行前の目視検査でも異常を確認できず、金属疲労による亀裂が発見前に一気に広がった可能性が高い」と推測している。当日走行前の目視検査は、あまり詳細なものではないらしいが、毎日新聞の記述は、確かに自然な考え方である。そして、そのように考えると、それまでの検査で発見できなかった理由は分かるのである。

しかし、側バリの側面の厚みは、少なくとも設計上の7mmはあるはずである。すなわち、当日の目視検査でその側バリも確認したのであれば(していなかった可能性はあるが)、そのときは側面に亀裂はなかったということになる。すなわち本来はロの字型であるべき梁が、実質的にコの字を伏せたような形になっていたのである。

確かに、ロの字型の梁とコの字型の梁では、ロの字型の方が強いことは当然である。しかも、この場合のコの字型の梁は応力が集中しやすい亀裂も存在していたのも事実である。

しかし、だからと言って、亀裂発生の初期段階から相当な期間をかけて、(目に見えない)底面で成長してきたものが、いきなりわずか数時間で、側面に146mmも拡がるようなものなのであろうか。そこのところが、大いに疑問なのである。

【調査報告書への第2の疑問】

  • ② 側バリの亀裂は、当日、一気に側面へ拡がったのか?本当にそのようなことが起きるのか?
  •   もし、以前から側面へ亀裂が広がっていたとしたら、なぜ当日まで発見できなかったのか

イ 不安全行為

次に、なぜ、製造時に側バリの底面を削りすぎたのか、その理由が分からないのである。すなわち、底面を削った現場では、

  • ① 削ってはいけないことを知らなかったのか、
  • ② 知っていても削らざるを得ない事情があったのか、
  • ③ 知っていたが意図的に削ったのか、
  • ④ エラーだったのか

のいずれだったのかが見えてこないのである。そのようなことは、どうでもよいではないかと思えるかもしれないが、そうではない。

このいずれかかによって、組織としてとるべき対応が違ってくるのである。場合によっては、今回のインシデント以外にも同じような問題が発生しているかもしれない。そのような問題への対応の方法にも影響を与えるのである。

これについて、朝日新聞の3月1日の記事には次のように記されている。

【朝日新聞3月1日の記事より】

K社によると、亀裂が見つかった台車枠の強度部材は作業現場の1人の班長の指示で設計上の寸法よりも薄く削られていた。班長はほかの部品と溶接で固定する作業で、がたつきをなくすために削るよう作業者に指示したが、社内基準で許された範囲にとどめるよう説明せず、できあがりも確認していなかった。K社は記者会見で「班長には、作業者が社内基準を守るだろうという思い込みがあった」との見方を示した。

※ 引用者において、社名を匿名とした

※ 朝日新聞2018年3月1日記事「川重『削りは現場判断』 規定外の作業 のぞみ台車

これによると、この班長については、知らなかったわけでも意図したわけでもなく、エラーだということになる。一方、この記事では、実際に作業を行った者がなぜ削りすぎたのかは分からない。

当然のことながら、削るというのは一定の作業を要することである。しかも報告書によれば、「軸バネ座下面全面に寸法調整のための肉盛溶接を行った形跡が見られ」たというのである。わざわざかなりの手間をかけているのだ。ルールに違反して手間を省いたというなら分からないでもない。しかし、必要もないのに、手間をかけてまで違反行為をするわけもないのである。

常識的に考えれば、側バリの底部が丸みを帯びていたために、規定以上の量を削らないと軸バネ座を取り付けることができなかったのではないかと思えるのだ。また、側バリを削ることは車両の強度に悪影響を与えるということを、現場が知らなかったのではないかという疑問もわくのである。

現場としては、創意工夫をして組立てを行っているという意識だったのかもしれない。だとすれば、そもそも加工工程で丸みを帯びるような設計にも問題があったというべきであるし、現場と設計部門の意志の祖語にも注意するべきである。

いずれにせよ、なぜ、側バリの底面を削りすぎたのかは、もう少し詳細な調査が必要であろう。失礼ながら、調査報告書からは、そこのところが見えてこないのである。

【調査報告書への第3の疑問】

  • ③ 側バリの底面を削ったのはなぜなのか。その理由が明らかにならなければ、本当の意味での再発防止策はとれないのではないか。

3 最後に

今回のインシデントは、重大なものではあったが、死傷者を出すことなく解決できたという意味で、きわめて幸運なものだったと言える。また、死傷者を出すことなく、貴重な教訓を得られたという考え方もできよう。

このインシデントから、できるだけ多くのことを学び取ることが重要である。

だが、そのためには、もう少し本質的で詳細な調査を行って公表するべきであろう。副社長の交代にまでつながった事件であるが、責任を取るならきちんとした調査をするということによって行っていただきたいと思う。

残念ながら、当日の列車を停止させる判断についても、今回の側バリの削りすぎの問題にしても、人間の意志・行動という面についての科学的な調査が弱いように思えるのだ。

なにも個人の責任を追及せよというのではない。エルゴノミクス的な調査を行わなければ、真の再発防止にはつながらないというのである。削りすぎの問題は、K社の社内のことでもあり、調査は困難な面もあろうが、そこは発注者として納得できるような調査を行うべきであろう。

朝日新聞の3月1日付の記事の見出しにある「「削りは現場判断」 規定外の作業」というのは分かるが、一歩先まで調べるべきであろう。なぜ、現場がそのような判断をしたのか、設計上の問題や製造管理上の問題はなかったか、現場がそのような重要な判断を独自でするようなことについての管理システム上の問題はなかったのか等についての詳細な調査を期待したい。


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