民事訴訟と化学物質専門知識の必要性

• Ｘは平成６年４月１日にＹにアルバイトの看護師として採用される。（平成７年３月から正職員）
• 平成１０年５月から午前は整形外科、午後は検査科の配属となる。
• 検査科における看護師の具体的な業務内容は、透視室で検査を受ける患者の一般状態の観察補助や各種スコープ等の検査器具の洗浄消毒であった。
• 検査科は、Ｙの１階レントゲン透視室にある。透視室は、原則として戸を開放することはできなかった。透視室に吸気排気口はあったが換気扇はない。
• （Ｘは、洗浄）作業を白衣と同様の生地で作られた長袖の予防着を着用し、プラスチック製の手袋を２枚重ねて作業をしていた。
• 化学物質過敏症の症状が出たため、その後は通常の紙マスクをしていた。
• Ｙにおいては、看護師に対し、検査器具の使用方法、消毒方法等について説明を実施し、ゴム手袋を支給していたが、防護マスクや防護ゴーグルなどの防護用具着用の指示をしたことはなかった。
• Ｘは、平成１２年６月３０日からグルタルアルデヒドを含有する洗浄液を使用しない外科に配属になり、同年１１月１日から小児科の配属となった。

• 平成３年７月：日本医事新報３５０７号の論文
• 「グルタラールは，強力な抗菌作用を示す。したがって，毒性も強く，その取扱いには注意を要する」
• 平成７年：手術医学の論文
• 「グルタラールを使用している１１２名の医療従事者に対してアンケート」
• 「眼・鼻刺激以外の副作用も高度に発展していた」
• Ｙで平成１１年１月まで使用されていたステリハイド（グルタラール製剤）についての製造業者がＹに交付していた文書
• 「グルタラールを取り扱う医療従事者を対象としたアンケート調査では，眼，鼻の刺激，頭痛，皮膚炎等の症状が報告されている」
• 平成９年１１月２９日：第３９回日本消化器内視鏡技師研究会の講演予報集
• 「医療従事者に対し種々の副作用が生じ問題となっている」「消毒を確実に行いながらも，スタッフの健康を損なわない環境を確保していくことが必要である」
• 平成１０年１１月２１日：第４１回日本消化器内視鏡技師研究会の講演予報集
• 「内視鏡洗浄時はゴーグル，グルタルアルデヒド保護用のマスク，手袋，ガウンを着用して防護し，処置具の消毒に関してはグルタルアルデヒドを使用せず蒸気による熱処理を行う自動洗浄装置の導入等を考慮していきたい」
• 平成１１年：ＡＣＧＩＨは，グルタルアルデヒドのＴＬＶの天井値を0.05ppmと定めた

【裁判所が認定した事故の経緯】

• Ｘは、平成２年10月Ｙに採用され、Ａ工場技術課に配属され、航空機内装品の発煙・発熱・耐火・ガス分析試験などの燃焼試験業務に従事していた。
• Ｘは、平成２年10月入社以来、平成７年７月頃まで、技術課試験室で、燃焼試験業務に従事した。
• 試験室は、縦8ｍ、横3.5ｍ、高さ3ｍで、燃焼試験で試験片を燃焼させると、試験装置内で煙が発生する。各試験装置にはダクト等の排気装置があるほか、試験室内にも換気扇１個(40㎝)（平成６年頃には、小型換気扇(30㎝)が２個）設置されていた。
• Ｘは､平成７年10月、事務室で倒れ、救急搬送された。
• Ｘは､平成７年12月、製造課組立部門に配置転換となったが、初日に職場で咳き込んで倒れた。職場は有機溶剤やシリコンを修理に使用していたほか、隣に修理部門があってフロンガスを排出しており、工場１階ではゴミ箱の耐火試験を行っていた。
• Ｘは平成8年6月に化学物質過敏症の診断を受ける。
• Ｘは、平成9年2月より、私病扱いで休職を開始した（平成11年10月別件で解雇）

【裁判所が認定した事故の経緯】

• 被災者が入社した平成２年10月頃は燃焼試験が激増しており、朝から終業時まで連続し、あるいは、３日間続けて試験をすることもあった。残業時間は月30時間に及んだ。最も燃焼試験が多かったのは平成４年から５年にかけての時期で・・・納期までに試験が困難でも変更できなかった。
• 発熱試験装置内には、下から上に向けて毎秒40リットルの空気が流れており、発熱試験中には、装置上部から蒸気機関車の煙突のように勢いよく煙が吹き出す。排気装置で排気しきれない煙は、排気装置の傘から試験室内にあふれてしまう。また、試験中３秒以上炎が消えた場合は試験が成立しないので、試験の間は監視窓から炎を確認し、消えた場合は再度着火しなければならない。試験直後に扉を開けるため、大量の煙が室内に放出される。
• 燃焼試験が終って、多少の時間を経て試験装置の扉を開ける場合は煙の量は少ないが、試験終了直後に扉を開けると、煙が吹き出した。被災者らは、スケジュールどおりに試験を終らせるため、煙を排出する時間を短縮して試験片を交換した。その場合は、試験片１アイテムの燃焼試験後には天井にうっすらと煙がかかったようになり、試験を多く行うにつれ煙は濃くなった。そして､卵の腐ったような、硫黄が混じった感じの金属臭が発生して辺りに立ちこめた。

【裁判所が認定した有害物の排気の状況】

• 平成２年当時から各試験装置の上に排気装置があったが、それらは試験室が密閉状態で空気が入ってこなかったため、十分に機能していなかった。
• 耐火試験装置には、ダクト等の排気装置が壁に直結し、煙等が壁外に排出されるようになっていたが、試験終了後、排気装置を作動させたまま数分おいて試験片を取り出すため装置を開けると、まだ煙が出てくる状態であった。
• 発熱試験装置には、その上部にダクト等の排気装置が付いて屋根の上まで伸びていたが、装置上部の発煙部とダクトとの間隔が開いていたので、煙の拡散を防止し排気し易くするため、平成６年以降はダクト周りにビニールの垂れが付けられていた。
• 発煙試験装置の上にはダクトがあったが、平成２年当時は、試験装置と直結されていなかった。
• その後、Ｘらは、排気の機能を上げるため、ダクトの傘を取り試験装置と直結させた。また、
• 平成７年頃、装置の扉の上に傘が取付けられ、これとダクトがつなげられた。
• Ｘは､試験装置の排気が悪く、モーターが回っている音がすることから、詰まりや配管の外れなど、トラブルがないか点検や掃除をしたり、ベルトの交換をした。

【裁判所が認定した作業場の換気の状況】

• 試験室周辺が製造工場だった頃は、入口のドアを開けることもあったが、平成３年に改装され、近くに会議室などができ、課長からドアを閉めるよう指示され、Ｘらはドアを開けて試験することをやめた。
• 隣の試験室の窓を開けて空気を取り入れようとしたが、排気煙が開けた窓から入って来たり、季節により冷たい風や熱い風が入ってきて試験に支障が生ずるなど弊害があって、換気が十分できなかった。
• Ｘらは換気の改善を課長等の上司に要望したが、しばらくは改善されなかった。
• 平成６年８月頃、試験室の吸気が不十分であったことから、試験室の隣の試験室を移転して予備室にした際、試験室に吸気用換気扇を４個追加して事務室から吸気するようにしたが、事務室も空調があるなど、外気の取り入れには限界があった。
• 平成６年11月には試験室に排気用換気扇２個を増設したが、目に見えた変化はなく、平成 12～13 年頃、燃焼試験の作業者から要請があり、発熱試験装置の裏の壁に吸気用の穴を付けた。

【裁判所が認定した保護具の状況】

• 平成５年頃、カートリッジ式マスクを導入することとなった。Ｘらは青酸ガス、シアン化合物を防ぐには送気マスクでないと無理だと課長に伝えが、予算の関係で不可とされた。
• ガス分析試験の６項目全てを満たすフィルターはなく、Ｘらは酸性ガスに対応するフィルターを選び、平成５年10月頃それが導入された。
• 平成６年の暮れ、原告らの要望で試験室に送気マスクが導入された。しかし、送気音がしたり、乾燥空気で油臭く、使用するに耐えられなかった。Ｘらは、発熱試験装置にコンプレッサーで供給する空気音がシューシューとうるさいので、耳の保護具の支給を要求し、ヘッドホン型の耳の保護具が支給されたが、送気マスクと重なり、適切に使用できなかった。イヤープラグ型の耳の保護具も支給されていたが、これを装着していると耳が痛くなった。

【裁判所が認定した健康管理の状況】

• Ｘは平成６年末にＹに提出した自己申告書に「体調不良」と記載。平成６～７年当時の上司は、Ｘが時々咳をしていたので、健康状態が良くないのかなと思っていた。
• Ｙは、毎年５月頃一般健康診断を実施し、Ｘも以前から一般健康診断で、内科外来などの受診を勧められていた。しかし、Ｙは、健康診断で現れていたＸの視力低下や難聴について、調査や対応をしなかった。
• Ｘは、平成７年10月のある夕方、咳をして過呼吸に息を吸い込んで倒れ込み、救急車で、国立病院東京災害医療センターに運ばれた。
• Ｙは、職場環境を変えるのが被災者のためであると判断し、平成７年 12 月、配転の希望を確かめることなく、製造課に異動させた。製造課は、有機溶剤、メチルエチルケトン、エポキシ系の接着剤などが使用され、有機溶剤の特殊健康診断を必要とする現場であり、硝子繊維の粉じんも発生する職場であった。
• Ｘは、異動初日に係長に対し、有機溶剤や粉じんのある仕事は無理だと述べたが、係長から、ここで仕事をするか辞めるかのどちらかだと言われた。当日、休憩室で気が遠くなって倒れた。休憩室は、現場と遮断されておらず、空気環境は現場と同じであった。因みに、この休憩室は、平成14年頃、労基署から現場の空気を遮断するよう言われ、平成15年７月の時点で少しずつ改良しているところであった。

【燃焼試験による排気ガス試験の結果】

• コールタール ⇒ 管理濃度0.2㎎/m³を超えており、基準値の３倍の場所もあった。
• 粉じん量が許容量を超えていた。
• 硫酸イオンが許容濃度及び ACGIH の基準値を超えていた。
• 塩酸イオンは基準値以下であるが、やや高めであった。
• ＣＯ、シアン化合物、臭化イオン、有機溶剤が発生しているが、これらはほとんど問題にならないレベルであった。

【裁判所による排気ガスの有害性についての評価】

• 平成９年12月18日に試験室で行われた燃焼排気ガス測定結果では、管理濃度・許容範囲内ではあるが、相当量の、シアン化合物、フッ化水素、塩素イオン、フェノール、一酸化炭素が検出された。
• 燃焼試験で発生していたと認められる化学物質及びガス分析試験の項目にある化学物質は、人の皮膚、目、鼻、口を刺激し、吸入されることによって、人に対し、倦怠感、疲労感頭重、頭痛、不眠、めまい、歩行の乱れ、不快感、吐き気、胃腸障害、まぶしさ、耳鳴り、発汗、気管支炎、気管支肺炎、結膜炎等を起こす危険性があるものと認められる。

【裁判所が認定した、事業者側の安全配慮義務に違反した事項】

• 試験装置の排気装置を正常に機能するようにする義務
• 試験室の換気装置を完備する義務
• 効果的な保護具を支給すべき義務
• 安全に配慮した作業工程を作成、適切な作業管理をすべき義務
• 安全な作業をするための従業員教育を行うべき義務
• 健康診断により適切に健康管理をする義務

【裁判所による最終的な判断】

• Ｙは、平成２年当時から燃焼試験片の材質を認識していたものと認められる。そして、排気ガスには有毒な化学物質が複数含まれている可能性が高く、人が健康被害を生ずる可能性があることは、通常人であれば当然に認識し得るものであるから、平成２年時点で、Ｙには、Ｘに発症したと認められる症状等が発症し得ることの予見可能性があったことは明らかである。
• Ｙは、Ｘに職歴上症状発現に寄与する素因があり、Ｙに回避義務を課すのは損害の公平な分担という損害賠償法の目的からして妥当でないと主張するが、素因の有無は明らかではなく、仮にＸに素因があったとしても、上記のとおりＹには予見可能性が認められ、また、各安全配慮義務の履行は困難であるともいえないから、Ｙに回避義務を課すのは不当ではない。

【裁判所が認定した災害の事実関係】

• 被災者は、平成７年４月から、回収した廃油等を油、水及びスラッジ（沈殿物）に分離する業務や有機溶剤等を受け入れ業務に従事した。
• 回収した有機溶剤を含む廃溶剤は、廃溶剤容器に入れられ、水、スラッジ等と分別した後、タンクに貯蔵される。タンクは、内径150㎝、高さ300㎝で、容量は５ｍ^３である
• 従業員がタンク内に入って行う清掃作業が平成４年ないし５年頃に１回行われたことがあるが、作業員が３人必要となる上、事前の換気や送気マスクの装着など手間がかかるところからその後は行われたことがない。
• 平成 12 年 13 日朝、Ａ次長は、被災者に、「タンクが詰まっているので、タンク内の廃溶剤をバキューム車を使って抜き取るよう」指示。作業手順を説明したり、送気マスク等を装着せずにタンク内に入ってはいけない旨の注意、指導は行わなかった。
• 被災者は、作業中、「くさい」とか「きつい」などと言いながら、ホースを持って何度かタンク内に出入りしていた。
• 翌日朝、被災者が前日昼から所在不明となっていることが判明。タンク内で仰向けになって倒れているのが発見された（死亡）

【裁判所の判断】

• 本件事故発生に被告会社の安全配慮義務違反が認められるが、労働者の就業中の安全については、その責任を一方的に使用者に負わせることは相当ではなく、労働者自身にも、自らの作業を管理し、安全を確保すべき注意義務があるというべきである。
• 被災者は、前処理班で５年以上にわたって有機溶剤２等ママを取り扱う業務に従事し、本件事故まで少なくとも４,５回はタンクの清掃作業に従事したことがあること、乙種第４類危険物取扱者免状や第一種衛生管理者の免許を取得して、有機溶剤の危険性や有毒性に関して一応の知識を有していたものと推認できることからすると、被災者は、送気マスク等を装着せずにタンク内へ立ち入れば、有機溶剤中毒により生命に危険が及ぶことを認識できたと考えられることから、被災者には過失があるといわざるを得ない。

【裁判所が認定した事故の概要】

• Ｋ製作所は、昭和57年５月から同59年３月26日までの間、Ｙから腕時計針の印刷加工の発注を受け、その業務を従業員であった原告（Ｘ）らに従事させた。
• この業務は、ノルマルヘキサンを主成分（97パーセント以上）とする有機溶剤（Ａ－ベンジン）を使用していた。
• Ｙは、Ｋ製作所に本件印刷業務を請け負わせるに当たり、昭和57年３月20日頃から同年４月末頃まで、Ｙ会社工場において、主として外注担当者のＭが同製作所のＫ部長ほか５名の従業員に対し、本件印刷業務の作業手順について研修指導した。
• この研修の際、使用する有機溶剤の取扱いについて、火災防止や節約のための注意はなされたが、Ｙは、Ａ－ベンジンが、強い毒性があるために、有機溶剤中毒予防規則によって、第二種有機溶剤に指定されているノルマルヘキサンを主成分とするものであることや、有毒性に対する対策の必要性について十分な認識を有しなかったため、Ｍも、有機溶剤の取扱い上の注意事項や人体に対する影響について指導しなかった。
• Ｍは、本件印刷業務の発注後１か月間は毎日、その後は１週間に２日程度、日程管理及び品質管理の指導のためにＫ製作所を訪れていたが、Ａ－ベンジンの取扱い等については指導しなかった。
• ＹがＫ製作所に本件印刷業務を請け負わせるに当たり、同製作所の工場を本件印刷業務に適する作業環境に改善するよう助言指導したことはなく、ノルマルヘキサンによる中毒防止のための局所排気装置の設置や気積の確保の必要性について指導したこともなかった。
• そのため、Ｋ製作所では、天井に換気扇を２台取り付けただけであった。
• Ｙは、Ｋ製作所に対し、本件印刷業務に必要な機械器具、備品、治工具を無償で貸与し、Ａ－ベンジンとインクを支給した。
• （Ｋ製作所は、後に移転するが状況は変わらなかった）
• Ｋ製作所は、本件印刷業務に使用する有機溶剤が人体に有害であって、第二種有機溶剤に指定されているノルマルヘキサンを主成分とすることを知らず、事業者としての措置を講ずべき義務についても全く認識していなかった。
• そのため、局所排気装置を設置せず、作業場の気積は不足し、作業環境測定や特殊健康診断も実施していなかった。

【裁判所が認定した事故の概要】

• Ｘらの本件疾病は、Ｋ製作所が局所排気装置を設置せず、気積を十分に確保しなかったなどのために発生したものである。
• Ｙは、Ｋ製作所とは元請･下請の関係にあり、Ｙにおいて作業手順の研修を行い、発注後当初は毎日、その後も週１、２度は日程及び品質管理の指導に赴き、必要な機械器具等を無償で貸与し、必要な資材を提供して生産を管理し、一方、Ｋ製作所はノルマルヘキサンを使用する仕事の経験はなく、Ｙの指導に全て委ねてその従業員らが作業をしていたことを総合すると、ＹとＫ製作所とは実質的な使用関係にあったものと認めるのが相当である。
• そして、ノルマルヘキサンに関する有機溶剤中毒予防規則の規定を遵守すべきことをＫ製作所に対して、指示ないし指導すべき注意義務があったものというべきである。
• しかるに、Ｙは、ノルマルヘキサンの強い毒性について認識しないまま、Ｋ製作所に対して、指導しなかったのでのであって、Ｙのこの過失により、同製作所は、本件印刷業務に使用していた有機溶剤の毒性やこれに対する対策の必要性についての認識を欠き、局所排気装置を設置せず、必要な気積を確保しなかったため、Ｘらにノルマルヘキサンの吸引により多発性神経炎に罹患させたのであるから、Ｙは、民法第709条により、Ｘらが被った損害を賠償すべき義務があるといわざるを得ない。