心の健康問題：診断名と疾病の同一性

※　イメージ図（©photoAC）

精神科の診断名は、同じ病態（病状）でも医師によってばらつくことが知られている。これは、ひとつには診断に関する考え方（診断基準）が時代とともに変わるため、古い基準で診断名を付ける医師がいるのも理由である。

しかし、診断名がばらつく大きな原因は、それよりも、診断した疾患名をそのまま診断書に書くと患者が偏見の対象になるおそれがあり、また本人が疾患名を嫌がると治療に差し支えることもあるので、診断名に工夫をしたり、状態像^（※１）を診断名とする配慮である^（※２）。

※１　状態像とは、（いくつかの）症状が出ているその状態といったような概念である。

※２　本村博「職場復帰（松下正明他編「家庭・学校・職場・地域の精神保健」所収）」（中山書店　1998年）など。

この点について、例えば、島は次のように述べる。

産業医の診断書はふつう上司、人事、健康管理室に回っていくのですが、そうすると誰が見るかわかりませんので、当たり障りのない病名を付けることがあります。これは仕方がないと思います。本人にとって不利益になることが多いですからね。ただし、診断書とは別に診療情報提供書を産業医から主治医に求めることがあって、それにはリアルな情報が提供されます。

※　島悟「働く患者をどう支えるか～産業メンタルヘルスにおける統合失調症～」（CONSONANCE～精神科治療のトレンド～Vol.13　2004年）

また、柏木他の精神科医および心療内科医に対する調査（2005年）でも、次のようにされている。

しばしば精神科あるいは心療内科から出される診断書がわかりにくいといわれるが、その中で特に記載された病名をみても病態・病状が理解できない事が指摘される。これは、身体疾患とは異なり、主治医が患者の職場での利益を考慮して病名の表現を虚偽でない範囲内で緩和する事が考えられるが、調査結果は実に92.1％の主治医が病名表現に関して何らかの配慮をしている事を示していた。

※　柏木雄二郎「メンタルヘルス不全者の職場復帰支援に関する調査研究（第1報）」２００５年

ただ、本人に正確な診断名を告知しないことの是非については、医師の間でも様々な考え方がある。

※　イメージ図（©photoAC）

冒頭の事業者からの質問の４つの「病名」について簡単に記述しておく。まず、最初の抑うつ状態というのは状態像であって疾患名ではない。抑うつ状態が現れる疾患はうつ病だけでなく身体疾患を含めて様々なものがある。

また、自律神経失調症^（※）も、不眠・食欲不振などの自律神経系の症状が表面に出ている（他の）精神疾患を表現していると思われる。ただ、自律神経系の症状が現れる疾患は実に多くのものがある。

※　医学的に自律神経失調症という疾患名は存在しておらず、国際的な診断基準にも存在していない。

石井^（※１）は「『自律神経失調症』もよくみかける（診断書用の）病名であるが、これも本来は症状の名称であ」（る）とし、林^（※２）は「『自律神経失調症』や『不眠症』などは、実は『病気』と書いてあるのと同じことです。『うつ状態』ももしかしたら同じかもしれない」としている。これらの「病名」の一面を言い表していると思える。

※１　石井一「職場のメンタルヘルスはどこへ行くのか（岡崎伸郎編「メンタルヘルスはどこへ行くのか」所収）」（批評社　2002年）

※２　林公一「うつ病の相談室」保健同人社　２００３年

なお、「神経衰弱」（この言葉はＩＣＤ‐10には残っている（Ｆ48.0）が、ＤＳＭ-Ⅳには存在しない。）は「統合失調症」の言い換えだと考える向きが一部にある^（※）が、かならずしもそうではない。

※　福井城次「ＩＴ産業における復職の取り組み（メンタル疾患）」（神奈川産業保健センターＷＥＢサイトから　2007年）

また、抑うつ神経症は、現在の診断基準に照らすと気分変調症（気分変調性障害）に含まれている（であろう）と考えられる^（※）。

※　米国の診断基準であるＤＳＭでは、（精神症状と症状が出ている期間の長さのみから診断するという方針の影響等もあり）現在では神経症という分類はなくなっている。神経症に分類されていた抑うつ神経症（の多く）は、現在の基準では（広い意味のうつ病の下位概念である）気分変調性障害（ＤＳＭ－Ⅲでは抑うつ神経症とカッコ書きされていたが、ＤＳＭ－Ⅲ－Ｒでカッコ書きはなくなった）に当てはまることになる。

ただ、黒木（黒木俊秀「うつ病態の精神療法気分変調症-精神療法が無効な慢性“軽症”うつ病?-」（精神療法第32巻第３号　2007年））が気分変調症の概念について「DSM-Ⅲ(APA、1980)において感情(気分)障害のカテゴリーに位置づけられて以来、四半世紀以上を経た今もわが国の精神科臨床にはいまだ定着していないのではないかと思われる」「治療者にしてみればむしろ重い症例をみた際、いまだ旧来の『抑うつ神経症(depressive neurosis)』や『抑うつ性人格(depressive personality)』の診断のほうが患者の見立てに適していると考えながら、あえてカルテの保険病名欄には『気分変調症』と表向きの診断名を記す精神科医も少なくないのではないだろうか」とされるような現状はあるようだ。

すなわち、事業者からの質問の４つの診断は、気分変調症というひとつの疾患に対して付された異なる診断名の可能性がある^（※）。しかし、そうではない可能性も否定はできない。いずれにせよ異なる診断名をつけられた精神疾患が、同一の疾患かどうかということは診断書を見ただけで分かることではない。

※　そうだとしても「虚偽」ということではない。

例えば、最近マスコミ等でも「軽症うつ病」という言葉を聴くことがある。言葉のイメージから、すぐに治る疾患のような印象を受けるが実は症状は軽くても長引きやすいものである^（※１）。また、松浪^（※２）が「わが国における軽症うつ病概念（笠原の提唱した軽症うつ病の概念：引用者）やいわゆる逃避型抑うつとDSMにおけるDysthymia、Subsyndromal Symptomatic Depression(SSD)などの軽症のうつ病概念とは質的に異なる概念だ」としているように、文献や用いられる場所によって異なる意味を持つこともないわけではない。

※１　野村総一郎他「鼎談 気分障害 最新の病態と治療の新戦略」（週刊医学界新聞第2787号）2008年）

※２　松浪克文「『うつ状態』の精神医学診断－『うつ状態』の診たて方」（臨床精神医学34(5)）2005年

医師は診断書を作成するときに疾患名を書くことにこだわることがあるが、企業として重要なのは事例性である。診断書に疾患名の記載を求めない（疾患名にこだわらない）ことの方が現実的ではなかろうか。

廣^（※）は、産業医としても主治医からの情報を受けることは有効であるが、主治医が情報提供を拒んだために詳細な情報を受けられなかったとしても、必ずしも職務を遂行できないわけではないとしている。

※　廣尚典「業務の変化に伴いうつ状態に至った事例」（産業精神保健 1979:7）

精神疾患の診断は難しい面もある。主治医としても、診療の初期には状態像は分かっても疾患名までははっきりしないことがある。また、「うつ病」と「双極性障害」、「強迫性障害」と「統合失調症」などの診断書が時期をおいて提出されたようなケースでは、最初はある疾患だと診断していたら実は別なものだったということかもしれない。

この点について、香山が次のように述べている。

かつては初診では診断をせず状態像のみをカルテに記録していた医療機関もあったが、現在では状態像が保険病名として認められなくなったため初診から診断をするようになり、途中で訂正を余儀なくされることも少なくない

※　香山リカ「『私はうつ』と言いたがる人たち」ＰＨＰ研究所　２００８年

また、パニック障害と（非定型）うつ病を併発している場合で、複数の医師からどちらか一方の疾患名だけが記された診断書が提出されるといったようなこともあるかもしれない。