ヒューマンエラーはだれの責任か？

次表は、明治大学名誉教授の向殿政男先生による「日本と欧米の考え方の違い」についての表である。これは、リスクアセスメントの考え方を説明するための表であるが、わが国の労働災害防止対策が、ややもすると精神主義に陥おちいりやすい傾向があることも意味しているように思える。

すなわち、日本は「個人が努力すれば事故は防げる」という意識が強いのである。これは、エラーは本人の責任であるという結論につながりやすい。

一面から見れば、人間を信じているということになるだろう。しかし、別な面からみれば、精神主義ともいえる。そして、精神主義は、しばしば合理主義からかけ離れてゆく。

しかし、人は誰しもエラーを起こすのである。ひとつの実例をお見せしよう。例えば、次の問題の答えはどうだと思われるだろうか？

たぶん、問１の答えは２倍、問２の答えは 100 ドルだろうと思った方が多い^（※）のではないだろうか。そして、同時に、「こんな問題を出す以上、きっと間違っているんだろう。しかし、どこが間違っているというんだ」と思っただろう。

※　筆者（柳川）は、安全衛生の研修会でこの質問を出すことがあるが、大抵の受講生はこう答える。だから、あなたがそう思ったとしても、それは普通のことだ。

その通り。あなたの予想は正しい。その答えは間違いだ。すなわち、これがヒューマンエラーであり、誰にも起きることなのだ。

しかも、今回は、あなたはどこが間違っているんだろうと、考えたはずである。だが、実際に仕事をしていてエラーを起こしたときは、間違いではないかという疑いさえ持たないのである。

労働災害防止の立場からは、どうすればエラーを起こさないようにできるか、また、エラーを起こしても災害を起こさないようにできるかを考えなければならない。そうでなければ、事故の防止はできないのである。

ヒューマンエラーは、完全には防止できないものではあるが、ヒューマンエラーを、できるだけ起きないようにすることは可能である。それは、２つの考え方がある。

このうち、ヒューマンエラーを起こさないようにするには、エルゴノミクス（人間工学）上の配慮が重要となる。

先ほどの問題でいえば、質問をするときに次の図を見せれば、たぶん誰も間違えることはなくなるだろう。これも、ヒューマンエラーを防ぐエルゴノミクスの簡単な例である。

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また、第二次大戦中、米軍の爆撃機が離陸のために滑走路を走行しているときに着陸装置を引っ込めて、滑走路に機体をこすりつける事故が多発した。

これは、機長が操作レバーを間違えた^（※）ために起きた事故である。

※　操縦席の右下の箇所に、同じ形をしたスロットルレバー（自動車のアクセルの役割）、ギアレバー（着陸装置を作動する）、フラップレバー（翼の形を変えて揚力を増す）が取付けられている。

同じ場所に、同じ形のレバーが並んでいるために、間違えたのである。

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米軍は、レバーの形を変え、着陸装置を作動するギアレバーをタイヤの形にし、フラップ（主翼の後縁にある下げ翼）を作動するレバーを翼の形にして対処した。この方法で、事故の発生は激減したのである。

この思想は、現代の中型の航空機にも活かされている。右図は、運輸安全委員会「航空事故調査報告書 AA2018-4」（2018年）からの引用である。この航空機の場合は、ギアレバーはタイヤの形の円形、フラップレバーは翼の形の平型となっている。

また、人がエラーを起こしても、それが災害につながらないようにすることも、ヒューマンエラーによる災害防止対策として有効である。

次表は、事故・災害を防止する４つの考え方である。このうち、ヒューマンエラーによる災害防止対策は、フールプルーフと呼ばれる考え方である。

たとえば、航空機の場合、フライ・バイ・ワイヤと呼ばれるシステムでは、人間の操縦士が操縦装置をデタラメに動かしても、失速しないようになっている。

なお、本稿の本題とは逸それるが、現実には、名古屋空港で中華航空140便が、逆に自動操縦の設計思想の問題のために墜落するなど、システムが複雑化する中で必ずしも正常に動作するとは限らなくなっている。

安全装置は、ハイテクよりもローテクの方が確実だとは、よく言われることである。複雑なシステムは、ときとして予想外の動作をすることがあることが、問題になりつつある。

また、安全になりすぎることは、人間の側に安全装置への過大な期待が生じやすいという問題がある。ナショナル航空 27 便のファンブレード破損事故^（※）はまさにそのような事故であった。

※　柳田邦男「航空事故」（1975年 中央公論社）参照。

中・大型の旅客航空機の操縦は、現在では退屈な仕事になっている。自動操縦装置に目的空港までの通過ポイントを入力しておけば、航空機はその通りに飛んでくれるのである。

※　イメージ図（©photoAC）

人間の操縦士に逆らってでも安全に飛行しようとする自動操縦装置に、暇を持て余した副操縦士がいたずらをしようと思いついた。その航空機のエンジンには３系統の回転計が備わっている。これをすべて止めたら、さしもの自動操縦装置も困るだろうと考えた。どのように反応するかを試してみようとしたのである。

もちろん、これはきわめて重大な違法行為である。航空機には、多くの乗客の生命が委ゆだねられているのだ。このような行為は許されることではない。ところが、機長も面白がってこれに同意し、回転計を外した状態で自動スロットルを操作したり、外したりしたのである。

つまり、それほど彼らの自動操縦装置に対する信頼は、絶大なものだったのである。事故が起きるなどとは、思ってもいなかったのだろう。

そして、彼らは、退屈をしのげて楽しめたのかもしれない。しかし、その代償は高くついた。機長の自動スロットルの操作で、エンジンの回転速度が上昇し続けたのである。ところが、回転計を外されて回転速度が分からなくなった自動操縦装置は、回転速度を押さえようとはしなかった。

回転速度が上限近くに達したとき、何らかの理由でエンジン内で高速回転をするファンブレードが共振現象を起こして破損したのである^（※）。飛び散った破片は機体を直撃し、機体に空いた穴から乗客１名が機外へ吸い出された。機体は、緊急着陸に成功したものの、吸い出された乗客はついに発見されることはなかった。

※　回転速度が上限に達していないにもかかわらず、エンジンが破損した原因ははっきりしない。設計時の共振現象に対するシミュレーションが不足していたのかもしれない。調査報告書は、その理由は「不明」であるとしている。

ここで、ヒューマンエラーによって発生した労働災害として、静岡地判平成 19 年１月 24 日（矢崎部品ほか一社事件）を取り上げよう。裁判所が労働者のヒューマンエラーによる災害の責任をどのように判断したかの例である。

事件概要は、次のようなものである。

裁判所は、被告企業の安全配慮義務を次のようなものであるとし、それが履行されていないと判断した。

これを見れば分かるように、ヒューマンエラーを起こしにくいように操作盤を改良すること、ヒューマンエラーを起こしても災害にならなうように安全カバーを設置すること、さらには安全教育を徹底することなどを求めているのである。

すなわち、ヒューマンエラーによる災害発生の防止は、事業主にとっても「義務」であるとこの判例は判断しているのである。

しかし、この場合、労働者にもミスの責任はあると、判例は判断する。

裁判所としても、労働者のミスであることは明らかなので、過失相殺をしないわけにもいかなかったのであろう。

なお、この３割という数値は、あくまでもこの事件の場合についての判断であり、ヒューマンエラー一般についてのものではないことは当然である。ただ、労働者の過失割合は、ここでは事業者のそれよりも小さいとしている。これは、多くの労働災害で同様な判断をされている傾向にある。

以上、まとめると次のようになるだろう。

ヒューマンエラーを防止するためには、労働者に対して「注意して仕事をしろ」などという精神主義的で、かつ抽象的な注意をするだけでは役に立たないのである。

エラーは起きるものと考えて、合理的かつ科学的に対策を考えなければならない。エラーが起きても事故にならないようにしておく必要があるし、またエルゴノミクス的なエラーを起こさないための対策も重要である。

さらに、安全衛生教育は「安全意識が大切だ」などという精神論的な教育では意味がない。安全衛生教育とは、説得力のある言葉で、安全が必要であることを理解させるとともに、安全のための知識を与えるものでなければならないのである。

ヒューマンエラーは、決してエラーを起こした者だけの責任ではないのだ。